行政复议申请书

行政复议申请书（文本格式）

申请人：           性别       出生年月                

身份证（其他有效证件）号码             工作单位              

住所（联系地址）           邮政编码       电话               

委托代理人：（姓名）              电话                       

被申请人：（名称）                                            

行政复议请求：                                                      

                                                    。

事实和理由：                                               

此致

（行政复议机关名称）                  

附件：1.申请书副本    份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料     份

4.授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）：               

（申请行政复议的日期）        年        月      日