申请人信息

公民

姓名

工作单位

证件名称

证件号码

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联系电话

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法人或其他组织

名称

统一社会信用代码

营业执照信息

法人代表

联系人姓名

联系人电话

通信地址

邮政编码

联系人电子邮箱

传真

申请人签名或者盖章

申请时间

            年    月     日

所需信息内容描述

（申请公开的政府信息的名称、文号或者便于行政机关查询的其他特征性描述）

所需信息的指定提供方式

□ 纸面

□ 电子邮件

获取信息的方式

□ 邮寄

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取/当场阅读、抄录

□ 若受理机关无法按指定方式提供所需信息，也可接受其他方式